Formulaire de suivi pharmacologique

Page 1 of 4

Formulaire de suivi pharmacologique

Votre nom : (*)

Entrée non valide

Votre adresse E-mail: (*)

Entrée non valide

Votre lien avec le patient/l'enfant (si vous n'êtes pas le patient)

Entrée non valide

NOM du patient / de l'enfant (Si vous n'êtes pas le patient)

Entrée non valide

Prénom du patient /de l'enfant (Si vous n'êtes pas le patient)

Entrée non valide

Réf. patient

Entrée non valide

Votre date de naissance ou celui du patient /de l'enfant(*)

Entrée non valide

Liste des médicaments actuels :

(*)

Entrée non valide

Sous médication depuis : (*)

Entrée non valide

Comment se passe la prise de votre médication(*)

Entrée non valide

Veuillez indiquer ci-dessous tous les changements survenus depuis le début du traitement :

Maîtrise des symptômes du TDAH(*)

Entrée non valide

Tolérabilité de la médication (effets secondaire)(*)

Entrée non valide

Qualité de vie(*)

Entrée non valide

Comment qualiferiez-vous l'ensemble des changements survenus depuis le début du traitement ?

(*)

Entrée non valide

Commentaires additionnels :

Entrée non valide

Veuillez indiquer la fréquence des effets secondaires survenus depuis le dernier rendez-vous médical. Veuillez contacter votre médecin si les effets secondaires sont significatifs.

Perte d'appétit

Entrée non valide

Perte de poids

Entrée non valide

Gain de poids

Entrée non valide

Maux d'estomac

Entrée non valide

Nausée

Entrée non valide

Vomissements

Entrée non valide

Diarrhée

Entrée non valide

Sécheresse (peau/yeux/bouche)

Entrée non valide

Soif

Entrée non valide

Maux de gorge

Entrée non valide

Difficultés à dormir

Entrée non valide

Tics

Entrée non valide

Mal de tête

Entrée non valide

Tensions musculaires

Entrée non valide

Fatigue

Entrée non valide

Vertiges

Entrée non valide

Transpiration

Entrée non valide

Agitation/excitation

Entrée non valide

Irritabilité

Entrée non valide

Changements d'humeur

Entrée non valide

Trop focuser "Effet zombie"

Entrée non valide

Tristesse

Entrée non valide

Palpitations cardiaques

Entrée non valide

Changements significatifs de la pression artérielle (plus faible ou plus élevée)

Entrée non valide

Urine fréquemment

Entrée non valide

Dysfonction sexuelle

Entrée non valide

Se sent pire ou différemment lorsque la médication s'estompe (rebond)

Entrée non valide

Autres effets secondaires :

Entrée non valide

Points à discuter lors de votre prochain rendez-vous :

Entrée non valide