Questionnaire anamnestique

Page 1 of 10

Questionnaire anamnestique

La récolte de vos données ont pour finalité 1) d’établir un profil utile au bon déroulement de la prise en charge thérapeutique, en nous limitant aux données essentielles 2) de fournir les éléments utiles à la gestion administrative et financière de votre dossier (envoi des rapports ; prise de contacts ; envoi des factures ;…). Ces données sont disponibles et traitées uniquement par le thérapeute qui vous reçoit, selon un protocole strict en accord avec le nouveau règlement européen pour la protection des données. En signant, vous nous donnez votre accord de prise en charge thérapeutique et de traitement des informations selon l’ensemble des modalités décrits dans l'onglet « informations pratiques » => « Secret Professionnel et RGPD ».

Information concernant l'enfant:

Prénom de l'enfant :(*)

Entrée non valide

NOM de l'enfant : (*)

Entrée non valide

Date de naissance de l'enfant(*)

/ /

Ref_patient

Entrée non valide

Sexe(*)

MasculinFéminin Entrée non valide

Mutuelle de l'enfant(*)

Entrée non valide

Type d'enseignement (*)

Entrée non valide

Année scolaire(*)

Entrée non valide

Si autre niveau scolaire :

Entrée non valide

Information vous concernant (Le demandeur):

Civilité(*)

Entrée non valide

Votre prénom(*)

Entrée non valide

Votre nom(*)

Entrée non valide

Lien avec l'enfant :(*)

Entrée non valide

Si autre lien, précisez

Entrée non valide

Votre adresse E-mail(*)

Entrée non valide

Numéro de téléphone(*)

Entrée non valide

Votre Adresse(*)

Entrée non valide

N°(*)

Entrée non valide

CP(*)

Entrée non valide

Ville(*)

Entrée non valide

La demande:

Demande initiée par :

Entrée non valide

Plaintes/Motifs:(*)

Entrée non valide

Buts et objectifs de la demande:(*)

Entrée non valide

Autres intervenants? Si oui, intervient pour?

Entrée non valide

Rapports de bilans précédents

Entrée non valide

Description des difficultés:

Par les parents:(*)

Entrée non valide

Par l'enfant:

Entrée non valide

Par l'instituteur(trice), enseignant, ou d'autres personnes :

Entrée non valide

Caractère évolutif des symptômes:(*)

Entrée non valide

Description:

Entrée non valide

Stratégies mises en place:

Par l'enfant:

Entrée non valide

Par les parents:

Entrée non valide

Par l'instituteur(trice), enseignant ou par d'autres personnes :

Entrée non valide

1. Facteurs développementaux

a. Histoire prénatale

Comment s'est déroulé la grossesse?(*)

Entrée non valide

b. Histoire périnatale

A quel terme est né votre enfant?(*)

Entrée non valide

Y-a-t-il eu des problèmes à la naissance?(*)

Entrée non valide

Si oui, lesquels?

Entrée non valide

Y-a-t-il eu un séjour dans un service de néonatalogie?(*)

Entrée non valide

Si oui, pourquoi et combien de temps?

Entrée non valide

c. Période postnatale et petite enfance

Votre enfant a-t-il eu des problèmes de santé durant la petite enfance?(*)

Entrée non valide

A-t-il été un bébé facile? (A-t-il beaucoup crié? Avait-il des horaires bien réguliers?)

Entrée non valide

d. Histoire développementale

Les premiers développements vous ont-ils paru normaux?(*)

Entrée non valide

Propreté:

A quel âge a-t-il acquis une propreté diurne (urines)?

Entrée non valide

A quel âge a-t-il acquis une propreté diurne (selles)?

Entrée non valide

A quel âge a-t-il acquis une propreté nocturne?

Entrée non valide

Langage:

A quel âge a-t-il dit ses premiers mots (d'autres que "papa" et "maman")?

Entrée non valide

Y-a-t-il des difficultés d'expression ? (difficultés de prononciation, faible stock de vocabulaire,..)(*)

Entrée non valide

Comprends t-il ce qu'on lui dit ?(*)

Entrée non valide

Fonctions attentionnelles et exécutives

A-t-il des problèmes d'attention ? (*)

Entrée non valide

Est-il souvent agité?(*)

Entrée non valide

A-t-il tendance à être impulsif ? (Exemple: ne sait pas attendre son tour dans les jeux)?(*)

Entrée non valide

Peut-il rester concentré dans une tâche rébarbative?(*)

Entrée non valide

Est-il capable de planifier son travail, de s'organiser pour mener à bien un projet (à l'adolescence)?(*)

Entrée non valide

Mémoire: (Visuelle et verbal - à court terme ou long terme - rétrospective ou prospective)

Reconnaît-il les visages? (Visuel)(*)

Entrée non valide

Sait-il retrouver son chemin dans des endroits peu familier? (Visuel)(*)

Entrée non valide

Retient-il facilement les choses, les paroles des chansons, les noms des copains? (Verbal)(*)

Entrée non valide

Oublie-t-il des choses dites lors de la conversation? (Court terme)(*)

Entrée non valide

Oublie-t-il des choses qui se sont passés la semaine dernière? (Long terme et rétrospective)(*)

Entrée non valide

Oublie-t-il des choses qu'il était censé faire? (Prospective)(*)

Entrée non valide

Traitement visuo-spatial:

Aime t-il dessiner?(*)

Entrée non valide

Quelle est la qualité de ses dessins?(*)

Entrée non valide

Motricité:

Gaucher ou droitier?(*)

Entrée non valide

A quel âge a-t-il marché?

Entrée non valide

Comment pourriez-vous caractériser sa motricité globale? (ramper, marcher, deux roues, gym, sports)(*)

Entrée non valide

Comment pourriez-vous caractériser sa motricité fine? (tracer, attacher lacets, dessiner, écrire)(*)

Entrée non valide

Est-il souvent considéré comme "gauche"?(*)

Entrée non valide

Comment votre enfant occupe-t-il ses loisirs? (Dessin, puzzle, légo, bricolage?)(*)

Entrée non valide

2. Histoire médicale

Comment pourriez-vous décrire son état de santé actuel?(*)

Entrée non valide

Entend-t-il bien?(*)

Entrée non valide

Voit-il bien?(*)

Entrée non valide

A-t-il une maladie chronique (astme, diabète, cardiopathie congénitale, ect.)?(*)

Entrée non valide

Si oui, préciser:

Entrée non valide

A-t-il des difficultés pour dormir?(*)

Entrée non valide

A-t-il le sommeil agité?(*)

Entrée non valide

A-t-il des problèmes d'appétit?(*)

Entrée non valide

Présente-t-il un handicap physique?(*)

Entrée non valide

A-t-il eu des otites à répétitions?(*)

Entrée non valide

Troubles métaboliques ou génétiques(*)

Entrée non valide

Si oui, lesquels?

Entrée non valide

A-t-il des problèmes médicaux au moment où il consulte?(*)

Entrée non valide

Si oui, lesquels?

Entrée non valide

Prend-il des médicaments actuellement?(*)

Entrée non valide

Si oui, lesquels?

Entrée non valide

3. Histoire scolaire

Réalisez une synthèse du parcours scolaire de votre enfant (Année scolaire, établissements fréquentés, classes et résultats)(*)

Entrée non valide

A-t-il suivi un programme d'enseignement particulier ou un rééducation plus spécifique?(*)

Entrée non valide

Si oui, lesquels et pendant combien de mois?

Entrée non valide

Y-a-t-il eu des redoublements?(*)

Entrée non valide

Si oui, pourquoi?

Entrée non valide

Y-a-t-il eu des changements d'établissements?(*)

Entrée non valide

Si oui, pourquoi?

Entrée non valide

Comment se passent les apprentissages?(*)

Entrée non valide

Quelles sont les matières les mieux réussies?

Entrée non valide

Quelles sont celles qui posent problèmes?

Entrée non valide

Quelles sont les difficultés?

Entrée non valide

Est-il content d'aller à l'école?(*)

Entrée non valide

Comment se passe le travail scolaire à la maison?(*)

Entrée non valide

Est-il curieux d'apprendre?(*)

Entrée non valide

Le travail des devoirs et des leçons est-il aisé ou difficile?(*)

Entrée non valide

Si difficile, pourquoi?

Entrée non valide

Prend-il beaucoup ou peu de temps?(*)

Entrée non valide

4. Histoire sociale

Comment se comporte-t-il avec ses frères et soeurs?(*)

Entrée non valide

Se fait-il facilement des ami(e)s?(*)

Entrée non valide

Est-il bien intégré dans sa classe?(*)

Entrée non valide

Votre enfant cherche-t-il la compagnie d'autres enfants?(*)

Entrée non valide

Est-il recherché par eux?(*)

Entrée non valide

Préfère-t-il les jeux solitaires?(*)

Entrée non valide

5. Analyse des comportements

Y a-t-il des problèmes de comportement ? (*)

Entrée non valide

Quels sont les problèmes comportementaux majeurs?

Entrée non valide

Quelles stratégies avez-vous utilisé pour tenter de résoudre ces problèmes?

Entrée non valide

Précisez celles qui se sont révelées efficaces.

Entrée non valide

Pendant quelle part de son temps suit-il vos recommandations?(*)

Entrée non valide

Persévérez-vous dans vos décisions à caratère recommandations?

Entrée non valide

6. Contexte familiale

Quels membres de la famille gravitent autour de l'enfant?(*)

Entrée non valide

Quelle est votre situation familiale avec le père ou la mère biologique de votre enfant ?(*)

Entrée non valide

L'enfant est-il adopté?(*)

Entrée non valide

Comment est le climat familiale?(*)

Entrée non valide

L'enfant ou la famille ont-ils vécu des évènements difficiles sur le plan émotionnel? (Perte d'un travail, déplacement étranger, maladie grave d'un des parents ou dans la fratrie, ...)

Entrée non valide

Les difficultés de l'enfant coïncident-elles avec l'un de ces points?(*)

Entrée non valide

Comment y a-t-il réagi?

Entrée non valide

Langue habituellement parlée dans la famille?(*)

Entrée non valide

Troubles généntiques ou difficultés développementales dans la famille? Autres antécédents familiaux?

Entrée non valide

Autre chose à signaler?

Entrée non valide