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Echelle d'évaluation de l'activité (WERRY-WEISS-PETERS)
Please complete all required fields!
Votre nom :
(*)
Entrée non valide
Votre lien avec l'enfant
(*)
Maman
Papa
Instituteur(trice)
Autre
Entrée non valide
NOM de l'enfant
(*)
Entrée non valide
Prénom de l'enfant
(*)
Entrée non valide
Date de naissance de l'enfant
(*)
Jour
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Année
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Entrée non valide
Réf. patient
Entrée non valide
Votre adresse E-mail:
(*)
Entrée non valide
Questionnaire >
Au cours des repas, l'enfant sort-il souvent de table?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Au cours des repas, interrompt-il les autres sans se préoccuper de ce qu'ils disent?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Au cours des repas, tripote-t-il des objets?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Au cours des repas, se tortille-t-il sur sa chaise?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Au cours des repas, parle-t-il trop?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Devant la télévision se lève-t-il et s'assoit-til durant l'émission?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Devant la télévision, se tortille-t-il?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Devant la télévision, joue-t-il avec des objets ou une partie de corps?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Devant la télévision, parle-t-til trop?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Devant la télévision, fait-il des choses qui dérangent les autres?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Est-il incapable de jouer tranquillement?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Dans ses jeux, passe-t-il d'unjouet à un autre?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Dans ses jeux, recherche-t-til l'attention de l'adulte?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Dans ses jeux, parle-t-il trop?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Dans ses jeux, interrompt-il ke jeu des autres enfants?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
A-t-il du mal à aller se coucher?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Dort-il peu?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Est-il agité dans son sommeil?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Est-il agité durant les voyages?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Est-il agité dans les magasins (inclure le fait de toucher tout)?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Est-il agité à l'église ou au cinéma?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
Est-il agité quand vous rendez visite à des membres de la famille?
(*)
Non
Parfois
Souvent
Non applicable
Entrée non valide
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