WSR-II-M

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Consigne

Ce formulaire contient une liste de problèmes/difficultés. Certaines questions peuvent ne pas s'appliquer à votre situation. Veuillez indiquer vos réponses en utilisant les niveaux suivants:

Aucun : Pas un problème ou inquiétude. Les difficultés présentes sont appropriées pour l'âge.
Parfois: Quelques difficultés, à l'occasion.
Moyennement: C'est un problème significatif
Beaucoup : C'est un problème très important
N/A : Non applicable. Cochez cette case si la situation ne s'est jamais présentée ou si elle n'est pas adaptée à l'âge de l'enfant.

Problème/difficulté avec :

Inattention

Porter attention aux détails ou commettre des erreurs d'inattention

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Garder son attention ou rester attentif

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Ecouter ou avoir l'esprit qui semble ailleurs

Entrée non valide

Suivre les instructions ou terminer la tâche

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S'organiser (ex.: temps, échéanciers, être à l'ordre)

Entrée non valide

Eviter de faire ou détester les tâches nécessitant un effort mental soutenu

Entrée non valide

Perdre ou égarer des choses

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Etre facilement distrait

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Avoir tendance à oublier dans la vie de tous les jours (ex.: tâches, paiement de factures, rendez-vous)

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Hyperactivité et impulsivité

S’agiter ou bouger sur son siège

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Avoir de la difficulté à rester en place ou assis

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Etre agité ou ressentir de la bougeotte

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Etre bruyant ou avoir de la difficulté à rester silencieux

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Etre toujours en action ou comme «poussé par un moteur»

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Trop parler

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Parler impulsivement

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Avoir de la difficulté à attendre son tour

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Avoir tendance à interrompre ou à déranger les autres

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Opposition/strong>

Perdre le contrôle de ses humeurs

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Etre susceptible

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Etre colérique et rancunier

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Argumenter avec les autres

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Etre défiant ou refuser de suivre les consignes

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Embêter les autres délibérément

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Blâmer les autres plutôt que soi-même

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Etre méchant ou chercher à se venger

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Développement et apprentissage

Présenter de l'incontinence urinaire (après l'âge de 5 ans)

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Présenter de l'incontinence fécale (après l'âge de 4 ans)

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Lecture

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Orthographe

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Mathématique

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Ecriture

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Retard ou difficultés de langage au niveau expressif (peu de vocabulaire, bégaiement, difficultés d'articulation)

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Retard de compréhension

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Performance scolaire variable

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A l'air de moins bien réussir que ses compétences réelles

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Spectre autistique

Présenter des problèmes de communication avec les autres

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Avoir de la difficulté à maintenir le contact visuel ou utiliser un langage corporel étrange

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Parler étrangement (voix monotone, mots étranges)

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Présenter des idées fixes intenses, ou des champs d'intérêt limités

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Exhiber un maniérisme moteur répétitif (claquement des mains/bras, tourner sur soi-même)

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Eprouver des difficultés à avoir des conversations avec les autres

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Troubles moteurs

Emettre des bruits répétitifs (reniflements, dégagement de gorge)

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Faire des mouvements répétitifs (cligner des yeux, hausser les épaules)

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Etre maladroit

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Difficulté avec la motricité globale (par ex. gym, sports, bicyclette)

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Difficulté avec la motricité fine (boutons, lacets, couper)

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Psychose

Entendre des voix qui ne sont pas là

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Voir des choses qui ne sont pas là

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Avoir des choses qui s'entremêlent de façon illogique

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Présenter de la paranoïa (impression que les autres sont contre lui ou veulent lui faire du mal)

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Dépression

Se sentir triste ou dépressif une grande partie de la journée

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Présenter de la démotivation ou peu de plaisir une grande partie de la journée

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Avoir une perte ou un gain de poids, ou un changement dans son appétit

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Avoir de la difficulté à dormir ou trop dormir

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Ressentir de l'agitation ou être agité

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Etre léthargique

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Se sentir sans valeur

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Etre fatigué, sans énergie

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Etre sans espoir, pessimiste

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S'isoler ou se retirer (de ses intérês ou des autes)

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Etre moins concentré

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Régulation de l'humeur

Présenter des périodes distinctes d'excitation intense

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Présenter des périodes distinctes d'augmentation soudaine de l'estime de soi, des idées de grandeur

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Présenter des périodes distinctes d'augmentation d'énergie

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Présenter des périodes distinctes de diminution du besoin de sommeil

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Présenter des périodes distinctes de pensées ou de langage rapides

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Avoir une irritabilité inhabituelle

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Présenter des attaques de rage, de colère ou d'hostilité

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Suicide

Avoir des idées suicidaires

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Avoir fait une/des tentative(s) de suicide ou un plan suicidaire

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Anxiété

Avoir des peurs intenses (hauteur, foules, araignées)

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Présenter une peur des situations sociales ou de parler en public

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Eprouver des attaques de panique

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Avoir peur de quitter la maison ou du transport en commun

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Etre inquiet et/ou anxieux la plupart du temps

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Etre nerveux, avoir de la difficulté à se détendre

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Avoir des pensées obsessionnelles (microbes, perfectionniste)

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Présenter des rituels compulsifs (laver ses mains, vérifier si porte barrée)

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Ronger ses ongles, tirer ses cheveux ou gratter sa peau

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Se plaindre de douleurs physiques

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Souffrir de douleur chronique

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Troubles reliés au stress

Avoir vécu un/des abus physique(s)

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Avoir vécu un/des abus sexuel(s)

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Avoir subi de la négligence

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Avoir vécu d'autres traumatismes graves

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TSPT

Présenter des flesh-back ou des cauchemars

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Eviter des situations

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Avoir des pensées intrusives d'événements traumatiques

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Sommeil

Avoir de la difficulté à s'endormir ou à rester endormi

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Présenter de la somnolence excessive pendant la journée

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Ronfler ou avoir de la difficulté à respirer pendant le sommeil

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Alimentation

Avoir une image déformée de son corps

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Avoir un poids inférieur à son poids santé

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Manger par excès (hyperphagie)

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Avoir un poids au-dessus de son poids santé

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Manger peu ou refuser de manger

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Se fait vomir après les repas

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Conduite

Etre agressif verbalement

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Etre agressif physiquement

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Avoir utilisé une arme envers quelqu'un (bâton, roche, etc.)

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Etre cruel envers les animaux

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Etre physiquement cruel envers les personnes

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Avoir volé les biens d'autrui ou fait un vol à l'étalage

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Avoir mis volontairement le feu

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Avoir détruit avec l'intention de causer des dommages

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Mentir fréquemment

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Présenter une absence ou un manque de remords ou de culpabilité

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Présenter une absence ou un manque d'empathie

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Abus de substances

Avoir fait un usage détourné de médicaments sous ordonnance

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Consommer de l'alcool > 14 verres/semaine ou 4 verres à la fois

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Fumer la cigarette ou autre usage de tabac

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Prendre de la marijuana

Entrée non valide

Prendre d'autres drogues de rue

Entrée non valide

Avoir fait ou faire abus de médicaments vendus sans ordonnance

Entrée non valide

Avoir fait ou faire abus de caféine (boissons gazeuses, café, thé, pilules)

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Dépendances

Avoir des problèmes de jeu de hasard

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Faire un usage abusif d'Internet, de jeux vidéo ou de temps d'écran

Entrée non valide

Avoir eu ou avoir d'autres dépendances

Entrée non valide

Personnalité

Présenter un comportement autodestructeur

Entrée non valide

A une image déformée de son corps

Entrée non valide

S'infliger des blessures (ex.: se couper)

Entrée non valide

Avoir une faible estime de soi

Entrée non valide

Etre manipulateur

Entrée non valide

Etre centré sur soi-même

Entrée non valide

Avoir des comportements arrogants

Entrée non valide

Etre méfiant

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Etre trompeur avec absence de remords

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Avoir un comportement antisocial ou un non-respect des lois

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Avoir tendance à être solitaire

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Difficulté à maintenir des relations interpesonnelles

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Peur de l'abandon

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Autres

Commentaires additionnels / Autres difficultés :

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